In het NRC las ik een column van Ben Tiggelaar over CLC. Deze ‘Closed Loop Communication’ is een techniek om misverstanden in communicatie te voorkomen. Bovendien blijkt de uitvoering van taken door het gebruik van CLC 3,5 keer sneller.

Momenteel wordt CLC vooral gebruikt op plekken waar fouten tot levensbedreigende situaties leiden. Dat zijn dus operatiekamers in een ziekenhuis, verkeerstorens van luchtverkeersleiding en controlekamers van kerncentrales.

CLC, een eenvoudige lus

In die omgevingen is CLC vaak vastgelegd als een protocol, een vast onderdeel van de werkinstructies. De loop is eenvoudig:
1. De zender geeft een duidelijke boodschap.
2. De ontvanger herhaalt wat hij heeft gehoord.
3. De zender bevestigt of corrigeert.

Een voorbeeld maakt duidelijk hoe de loop werkt:
Zender: Draai over een kwartier het bord om
Ontvanger: Ik draai over een kwartier het bord om
Zender: Ok, bedankt.

Niet zo eenvoudig vol te houden

Met die bevestiging van de zender is de lus gesloten. Op veel plekken, met name in ziekenhuizen, blijkt de CLC vaak niet te worden uitgevoerd of niet correct. Een voorbeeld van dat laatste is bijvoorbeeld:
Zender: Mail me Z2A/3 even voor het overleg
Ontvanger: Z2A/3, komt goed
Zender: Ok

Je zou zeggen, communicatie geslaagd. Maar wat als die ontvanger geen idee heeft wat Z2A/3 precies is. Dan heb je een perfecte lus van misverstand gecreëerd. En ‘mailen’ is in dit voorbeeld de kern van de actie. Die moet de ontvanger ook meenemen in de herhaling. Het blijft nu onduidelijk wat hij met die Z2A/3 gaat doen. Gaat hij het daadwerkelijk mailen, of zoekt de ontvanger het alleen op, gaat hij/zij het afdrukken of wellicht zelf deleten.

Over en uit

Ik moet ineens denken aan ‘over en uit’. In de militaire omgeving houden zender en ontvanger de communicatie liefst zo kort mogelijk. De vijand kan immers meeluisteren. Dus is een militair klaar met wat gezegd moet worden, dan zegt hij ‘Out’ (Engels is gangbare taal). Punt. Het betekent eenvoudig, ‘ik ben klaar, einde gesprek’.
Het woord ‘over’ betekent, ‘ik geef het woord aan jou’. ‘Over en uit’ is dus eigenlijk wartaal. De spreker geeft het woord over aan de ander, de lijn blijft open, én beëindigt het gesprek. Je komt de fout voornamelijk tegen in films.

Waarom denk ik aan ‘over en uit’? Omdat het een prachtig voorbeeld is van iets dat duidelijke communicatie is. Maar dat eigenlijk niet is. En dat is precies waar Closed Loop Communication (CLC) over gaat. Een manier van communiceren dus die is bedoeld om misverstanden te voorkomen.

CLC, want duidelijk communiceren is overal handig

Waarschijnlijk hebben wij daar allemaal wel baat bij. Niet alleen in operatiekamers of cockpits, maar ook op kantoor, in projectgroepen en zelfs in WhatsApp-berichten of aan de keukentafel. Zoals ik hierboven al enigszins aangaf is duidelijk formuleren en bevestigen daarbij belangrijk. Bij dat eerste gaat het vaak al vaak fout. Zelfs als de CLC goed wordt ingezet.

Zender: Breng die tafel uit de aula even naar boven
Ontvanger: Ik breng die tafel uit de aula even naar boven
Zender: Top, bedankt

Het lijkt goed te gaan. Maar de ontvanger staat in de aula en pakt een tafel. Bovengekomen blijkt de zender niet die houten tafel met vier poten te bedoelen. Hij wilde die tafel met dat formica blad en drie zilverkleurige poten.

Duidelijk formuleren en definiëren

De voorbeelden hierboven zijn kort. In werkelijkheid komt het aan op duidelijk formuleren en definiëren. Een chirurg zegt niet ‘geef me een scalpel aan’, want hij/zij weet dat er meerdere scalpels liggen. Dus zegt de chirurg bijvoorbeeld ‘geef me scalpel nr. 11 even aan’. En als de chirurg vermoedt dat de kans op verwarring groot is, dat zal de vraag wellicht luiden, ‘Geef me scalpel 11 aan, die met het oranje handvat’.

In de luchtvaart is het standaardprocedure dat piloten, copiloten en verkeersleiders elkaars instructies voortdurend herhalen. En ook daarbij zorgen ze ervoor zo duidelijk mogelijk te zijn. Een foute koers, een verkeerde flapstand, een niet-gehoorde waarschuwing. Het lijken kleine dingen, maar ze kunnen grote gevolgen hebben.

Taken sneller afgerond

Bijkomend voordeel van het gebruik van communicatieprotocollen is tijdwinst. Uit meerdere onderzoeken blijken taken door CLC, een andere communicatietechnieken en -protocollen, bovendien gemiddeld 3,5 keer sneller afgerond. Sneller dan in omgevingen waar ze niet worden gebruikt.

Dat is nogal wat, zeker op plekken waar tijdsdruk en stress hoog zijn. Op een minuut is 3 keer sneller wellicht niet veel. Maar bij taken die gewoonlijk een half uur duren kan het al gaan over meer dan twintig minuten tijdwinst, afhankelijk vanzelfsprekend van het aantal taken. En bij een operatie van drie uur breng je met CLC, in theorie, de operatietijd terug tot een uur.

Waarom CLC tóch vaak misgaat

In operatiekamers, verkeerstorens en controlekamers worden CLC of andere communicatietechnieken goed toegepast. Het belang is daar duidelijk en wellicht weet men daar ook van de tijdwinst. Maar op andere plekken, waar het ook voordelen zou kunnen geven, ervaart men de technieken als onnatuurlijk, overdreven of tijdrovend.

CLC lijkt inderdaad op ‘napraten’. In principe moet de ontvanger immers de uitspraak van de zender volledig herhalen. Mensen blijken dat vaak vervelend te vinden door enkele psychologisch en sociale redenen, bijvoorbeeld:

• Kinderlijk – De belangrijkste reden is wellicht dat we herhalen associëren met leren praten en een schoolse instructie. Zeker wanneer er een machtsverhouding is kan herhalen aanvoelen als een vorm van controle of wantrouwen.
• Omslachtig – Een andere reden is dat mensen houden van tempo en efficiëntie. Herhalen lijkt een vertraging. De misvatting is het idee dat communicatie automatisch leidt tot begrip. In werkelijkheid blijkt herhalen dus juist tijd te besparen op correcties achteraf.
• Gekunsteld – Herhalen botst met onuitgesproken sociale afspraken. In het dagelijks leven wordt het niet netjes gevonden iemands woorden te herhalen. Een alledaags gesprek is gebouwd op variatie van woordgebruik, nuance en tussen de regels door begrijpen.
• Slim overkomen – Mensen willen graag slim, oplettend en dergelijke overkomen. Iemand naspreken voelt alsof je geen gelijkwaardige gesprekspartner bent. Het voelt als ondermijning van je autonomie.

En er wordt niet op gehandhaafd

Naast de psychologisch en sociale redenen gaat het vaak mis omdat er zelden consequent op wordt gestuurd. Wanneer er dus vanuit de leiding of een bestuur wel wordt geadviseerd of zelfs bevolen een techniek als CLC te gebruiken, maar daar niet op wordt gehandhaafd.

Het is ook wennen. Zeker in informele omgevingen voelt het raar om zo gestructureerd te communiceren. Maar het alternatief is vaak erger: vage opdrachten, dubbel werk, gemiste verwachtingen en een heleboel frustratie achteraf.

Enkele andere communicatietechnieken

Ik schreef al een paar keer CLC en andere communicatietechnieken. Er zijn er namelijk meer, die vrijwel allemaal ook zijn bedoeld om miscommunicatie te voorkomen. Oftewel, voorkomen van aannames, afdwingen van duidelijkheid en actief controleren of iedereen op dezelfde golflengte zit. Hier enkele communicatietechnieken naast of in plaats van CLC. In de Nederland gebruikt men vrijwel altijd de Engelse benaming.

SBAR – Situation, Background, Assessment, Recommendation

Deze komt oorspronkelijk uit de gezondheidszorg. Het zorgt voor een gestructureerde manier om informatie over te dragen. Het voorkomt dat een arts alleen hoort ‘de patiënt heeft koorts’. Zonder bijvoorbeeld te weten dat de patiënt de dag ervoor is geopereerd en dat de wond nog gezwollen is. Een eenvoudig voorbeeld van SBAR:
Situatie: De patiënt is benauwd
Achtergrond: Hij heeft astma en kreeg net zijn medicatie
Onderzoek: Zijn saturatie (zuurstofgehalte in bloed) is nu 87%
Aanbeveling: Ik stel voor om hem extra zuurstof te geven.

Check-back / Read-back

Deze techniek komt oorspronkelijk uit de luchtvaart, maar werd al snel daarna ook in ziekenhuizen gebruikt. Het lijkt op CLC. Maar daar kunnen meerdere lussen achter elkaar volgen. Bij Cb/Rb is het altijd één lus, bijvoorbeeld:
Piloot: Flaps 15
Co-piloot: Flaps 15
Piloot kijkt en zegt: Bevestigd

Call and Response / Call-outs

Deze komt uit de militaire wereld en de luchtvaart. Het doel is belangrijke (kritieke) informatie hardop uitspreken, waardoor anderen direct kunnen reageren of ingrijpen. Bijvoorbeeld:
Piloot roept “Speedbrake deployed!” (Remklep ingeschakeld).

Standard Operating Procedures (SOP’s)

De procedures beschrijven hoe communicatie en handelingen moeten verlopen in voorspelbare situaties. Het is ook een hulpmiddel voor medewerkers om hun werkzaamheden op de beste manier uit te voeren. In SOP’s wordt vaak een richtlijn voor communicatierichtlijn verwerkt, zoals ‘vraag altijd om bevestiging bij mondelinge instructie’.

Crew Resource Management (CRM)

Het komt uit de luchtvaart en kwam vandaaruit ook in de zorg en scheepvaart. Het bevordert samenwerking in teams en helpt bij communicatie als de druk hoog is. Naast CLC zitten in CRM ook vaak het geven van feedback, bekendheid met de omgeving (situational awareness) en omgangsvormen met anderen. Bijvoorbeeld:

Copiloot: “Kapitein, ik heb 3.500 voet ingesteld. Klopt dat volgens jou?” (Assertieve communicatie)
Gezagvoerder: “Nee, we moeten naar 2.500 voet. Goed dat je het meldt.” (Situational awareness herstellen)
Copiloot: “Ik wijzig het naar 2.500 voet – gedaan.” (Besluitvorming en bevestiging)
Gezagvoerder: “Bevestigd. We houden 2.500 aan.”

T-DOC: Trigger, Data, Option, Confirmation

Deze techniek wordt weinig gebruikt. Het is vooral bedoeld voor besluitvorming in crisissituaties. Hoewel het tegenwoordig ook wel in ziekenhuizen bij gebruik van bijvoorbeeld verband; om besmetting te voorkomen. Hoewel de afkorting eigenlijk T.D.O.C zou kunnen zijn, is gekozen voor T-DOC. Daarbij is DOC een verwijzing naar document.

De uitleg:
T – Trigger: Wat is het signaal of de aanleiding om actie te ondernemen? (Bijv. een alarm, afwijkende meting, visuele observatie)
D – Data: Welke objectieve gegevens zijn beschikbaar over de situatie?
O – Options: Wat zijn de mogelijke handelingsopties?
C – Confirmation: Welke keuze maken we, en is iedereen het daarmee eens?

Bijvoorbeeld:
T: Brandalarm gaat af
D: Rook in gangpad X
O: Evacueren of onderzoeken
C: We kiezen voor evacuatie – akkoord?

Aanvullende informatie

• Jaren geleden, bij nachtelijke filmopnames in een gekraakt gebouw in Amsterdam, stelde ik voor CLC te gebruiken. Ik noemde het in mijn uitleg toen ZOZ, naar Zender Ontvanger Zender. We konden elkaar moeilijk zien vanwege beperkt licht en tijdens de opnames bevonden medewerkers zich in verschillende ruimtes. Communiceren door herhaling en bevestiging was een eenvoudige manier om snel en duidelijk te kunnen werken.
• Bij ‘over en uit’ sluiten de woorden elkaar in een gesprek uit. Je zegt ‘over’ als je wilt dat de ander nog wat zegt, of bijvoorbeeld een bevestiging geeft. ‘Uit’ gebruik je als je het gesprek afsluit en niet wilt of verwacht dat de ander nog wat zegt.
• Een nadeel van afkortingen is dat ze vaak op verschillende terreinen een andere betekenis hebben. CLC, in communicatietechniek dus Closed Loop Communication, betekent in een andere omgeving Customer Life Cicle, Configurable Logic Cell of zelfs Cloud Control
• Als het gaat over de 3,5 tijdwinst bij de uitvoering van taken door gebruik van CLC. ER wordt dan vaak verwezen naar een onderzoek uitgevoerd in het Cohen Children’s Medical Center in New York. Zij analyseerden 89 video-opnames van traumateamacties bij kinderen. Daarbij ging het om taken als het toedienen van medicatie, het plaatsen van infusen en het afnemen van bloed.
• Zie ook het bericht ‘miscommunicatie‘